Coronavirus : Premier cas de nouveau coronavirus 2019 aux États-Unis

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Le 19 janvier 2020, un homme de 35 ans s'est présenté à une clinique de soins d'urgence dans le comté de Snohomish, Washington, avec une histoire de toux et de fièvre subjective de 4 jours. À son arrivée à la clinique, le patient a mis un masque dans la salle d'attente. Après avoir attendu environ 20 minutes, il a été emmené dans une salle d'examen et a été évalué par un prestataire. Il a révélé qu'il était retourné dans l'État de Washington le 15 janvier après avoir voyagé pour rendre visite à sa famille à Wuhan, en Chine. Le patient a déclaré qu'il avait vu une alerte médicale des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis au sujet de la nouvelle épidémie de coronavirus en Chine et, en raison de ses symptômes et de ses récents voyages, a décidé de consulter un fournisseur de soins de santé.

Figure 1. Figure 1. Radiographies thoraciques postéro-antérieures et latérales, 19 janvier 2020 (jour 4 de la maladie).

Aucune anomalie thoracique n'a été notée.

En dehors des antécédents d'hypertriglycéridémie, le patient était un non-fumeur par ailleurs en bonne santé. L'examen physique a révélé une température corporelle de 37,2 ° C, une pression artérielle de 134/87 mm Hg, un pouls de 110 battements par minute, une fréquence respiratoire de 16 respirations par minute et une saturation en oxygène de 96% pendant que le patient respirait l'air ambiant. L'auscultation pulmonaire a révélé des rhonchis et une radiographie thoracique a été réalisée, qui n'a révélé aucune anomalie (Figure 1). Un test d'amplification rapide des acides nucléiques (TAAN) pour la grippe A et B a été négatif. Un échantillon d'écouvillon nasopharyngé a été obtenu et envoyé pour la détection des pathogènes respiratoires viraux par le TAAN; cela a été rapporté dans les 48 heures comme négatif pour tous les agents pathogènes testés, y compris la grippe A et B, la parainfluenza, le virus respiratoire syncytial, le rhinovirus, l'adénovirus et quatre souches de coronavirus communes connues pour causer des maladies chez l'homme (HKU1, NL63, 229E et OC43 ).

Compte tenu des antécédents de voyage du patient, les services de santé locaux et nationaux ont été immédiatement informés. En collaboration avec le clinicien en soins d'urgence, le ministère de la Santé de Washington a informé le CDC Emergency Operations Center. Bien que le patient ait signalé qu'il n'avait pas passé de temps au marché des fruits de mer de Huanan et qu'il n'avait signalé aucun contact connu avec des personnes malades lors de son voyage en Chine, le personnel du CDC était d'accord avec la nécessité de tester le patient pour 2019-nCoV sur la base du CDC actuel " personnes sous enquête ».8 Les échantillons ont été prélevés conformément aux directives du CDC et comprenaient des échantillons de sérum et d'écouvillons nasopharyngés et oropharyngés. Après la collecte des échantillons, le patient a été renvoyé à l'isolement à domicile avec une surveillance active par le service de santé local.

Le 20 janvier 2020, le CDC a confirmé que les prélèvements nasopharyngés et oropharyngés du patient étaient positifs pour le nCoV 2019 par test en temps réel de transcriptase inverse-polymérase en chaîne (rRT-PCR). En coordination avec les experts en la matière du CDC, les autorités sanitaires nationales et locales, les services médicaux d'urgence, ainsi que la direction et le personnel de l'hôpital, le patient a été admis dans une unité d'isolement aéroporté du Providence Regional Medical Center pour observation clinique, avec des agents de santé suivant le CDC des recommandations concernant les précautions contre le contact, les gouttelettes et les particules en suspension dans l'air avec protection des yeux.9

À son admission, le patient a signalé une toux sèche persistante et des antécédents de nausées et de vomissements sur 2 jours; il a indiqué qu'il n'avait ni essoufflement ni douleur thoracique. Les signes vitaux étaient dans les limites normales. À l'examen physique, le patient avait des muqueuses sèches. Le reste de l'examen était généralement banal. Après son admission, le patient a reçu des soins de soutien, dont 2 litres de solution saline normale et de l'ondansétron pour les nausées.

Figure 2. Figure 2. Symptômes et températures corporelles maximales selon le jour de maladie et le jour d'hospitalisation, du 16 janvier au 30 janvier 2020.

Aux jours 2 à 5 de l’hospitalisation (jours 6 à 9 de la maladie), les signes vitaux du patient sont restés largement stables, hormis le développement de fièvres intermittentes accompagnées de périodes de tachycardie (Figure 2). Le patient a continué à signaler une toux non productive et semblait fatigué. Dans l'après-midi du jour 2 de l'hôpital, la patiente est passée à la selle et a signalé une gêne abdominale. Un deuxième épisode de selles molles a été signalé pendant la nuit; un échantillon de ces selles a été prélevé pour les tests rRT-PCR, ainsi que des échantillons respiratoires supplémentaires (nasopharyngés et oropharyngés) et du sérum. Les selles et les deux échantillons respiratoires ont ensuite été testés positifs par rRT-PCR pour 2019-nCoV, tandis que le sérum est resté négatif.

Le traitement pendant cette période a été largement favorable. Pour la gestion des symptômes, le patient a reçu, au besoin, un traitement antipyrétique composé de 650 mg d'acétaminophène toutes les 4 heures et de 600 mg d'ibuprofène toutes les 6 heures. Il a également reçu 600 mg de guaifénésine pour sa toux persistante et environ 6 litres de sérum physiologique au cours des 6 premiers jours d'hospitalisation.

Tableau 1. Tableau 1. Résultats de laboratoire clinique.

La nature de l'unité d'isolement des patients ne permettait initialement que des tests en laboratoire au point de service; les numérations globulaires complètes et les études chimiques sériques étaient disponibles à partir du troisième jour d'hospitalisation. Les résultats de laboratoire des jours 3 et 5 (jours de maladie 7 et 9) reflétaient une leucopénie, une thrombocytopénie légère et des taux élevés de créatine kinase (Tableau 1). De plus, il y a eu des modifications dans les mesures de la fonction hépatique: des niveaux de phosphatase alcaline (68 U par litre), d'alanine aminotransférase (105 U par litre), d'aspartate aminotransférase (77 U par litre) et de lactate déshydrogénase (465 U par litre) ont été tous élevés au jour 5 de l'hospitalisation. Compte tenu des fièvres récurrentes du patient, des hémocultures ont été obtenues au jour 4; ceux-ci n'ont montré aucune croissance à ce jour.

Figure 3. Figure 3. Radiographies thoraciques postéro-antérieures et latérales, 22 janvier 2020 (jour de maladie 7, jour d'hôpital 3).

Aucune anomalie aiguë du film uni intrathoracique n'a été notée.

Figure 4. Figure 4. Radiographie thoracique postéro-inférieure, 24 janvier 2020 (jour de maladie 9, jour 5 d'hôpital).

L'augmentation de l'opacité basilaire gauche était visible, suscitant des inquiétudes concernant la pneumonie.

Une radiographie du thorax prise le jour de l'hôpital 3 (jour de maladie 7) a été signalée comme ne montrant aucun signe d'infiltration ou d'anomalies (figure 3). Cependant, une deuxième radiographie thoracique de la nuit de l'hôpital le jour 5 (jour de maladie 9) a montré des signes de pneumonie dans le lobe inférieur du poumon gauche (Figure 4). Ces résultats radiographiques ont coïncidé avec un changement de l’état respiratoire à partir du soir du cinquième jour de l’hôpital, lorsque les valeurs de saturation en oxygène du patient, mesurées par oxymétrie de pouls, sont tombées à 90% alors qu’il respirait l’air ambiant. Le jour 6, le patient a été mis sous oxygène supplémentaire, délivré par une canule nasale à 2 litres par minute. Compte tenu de l'évolution de la présentation clinique et des préoccupations concernant la pneumonie nosocomiale, un traitement par la vancomycine (une dose de charge de 1750 mg suivie de 1 g administré par voie intraveineuse toutes les 8 heures) et le céfépime (administré par voie intraveineuse toutes les 8 heures) a été instauré.

Figure 5. Figure 5. Radiographies antéropostérieures et latérales de la poitrine, 26 janvier 2020 (jour 10 de la maladie, jour 6 de l'hôpital).

Des opacités striées stables dans les bases pulmonaires étaient visibles, indiquant une pneumonie atypique probable; les opacités ont régulièrement augmenté en densité au fil du temps.

Le jour de l'hôpital 6 (jour de maladie 10), une quatrième radiographie pulmonaire a montré des opacités striées basilaires dans les deux poumons, résultat compatible avec une pneumonie atypique (Figure 5), et des râles ont été notés dans les deux poumons à l'auscultation. Compte tenu des résultats radiographiques, de la décision d'administrer une supplémentation en oxygène, des fièvres persistantes du patient, de l'ARN 2019-nCoV positif persistant sur plusieurs sites et des rapports publiés sur le développement d'une pneumonie sévère3,4 à une période compatible avec le développement de la pneumonie radiographique chez ce patient, les cliniciens ont poursuivi l'utilisation compassionnelle d'un traitement antiviral expérimental. Traitement par remdesivir intraveineux (un nouveau promédicament analogue nucléotidique en développement10,11) a débuté le soir du 7e jour et aucun événement indésirable n'a été observé en association avec la perfusion. La vancomycine a été interrompue le soir du jour 7 et le céfépime a été interrompu le jour suivant, après des niveaux de procalcitonine négatifs en série et des tests de PCR nasale négatifs pour la résistance à la méthicilline Staphylococcus aureus.

Le huitième jour de l’hôpital (12e jour de maladie), l’état clinique du patient s’est amélioré. L'oxygène supplémentaire a été interrompu et ses valeurs de saturation en oxygène sont passées de 94 à 96% pendant qu'il respirait l'air ambiant. Les précédents râles bilatéraux du lobe inférieur n'étaient plus présents. Son appétit s'est amélioré et il était asymptomatique en dehors de la toux sèche intermittente et de la rhinorrhée. Au 30 janvier 2020, le patient reste hospitalisé. Il est afébrile et tous les symptômes ont disparu, à l'exception de sa toux, dont la sévérité diminue.