Coronavirus : «Le coronavirus a déjà muté au Brésil»: une entrevue avec Margareth Dalcomo de Fiocruz

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Fundação Oswaldo Cruz est l’une des institutions de recherche sur les maladies tropicales et la santé publique les plus respectées au monde. Fondée à Rio de Janeiro par l'épidémiologiste Oswaldo Cruz en 1900 pour lutter contre une série de pandémies qui balayaient les favelas et les pensions de Rio de Janeiro, au cours de ses 120 ans d'histoire, elle a apporté d'importantes contributions scientifiques au développement de vaccins et de médicaments et a développé une santé publique efficace stratégies de lutte contre des maladies comme le VIH, la tuberculose et la dengue. Aujourd'hui, Fiocruz est une agglomération financée par le gouvernement fédéral de 12 institutions de recherche situées à travers le Brésil et la première école de santé publique des nations. Avec un budget de près de 1 milliard USD en 2019, c'est l'une des institutions les plus importantes du Brésil dans la lutte actuelle contre la pandémie de coronavirus. Le Dr Margareth Dalcomo est pneumologue, professeur à la Fiocruz National School of Public Health et membre du comité directeur «Resist TB» de la Boston Medical School. L'interview suivante avec elle, à propos de Covid 19, a été publiée le 27 mars par Ápublica, et traduite et révisée pour être lisible par Brian Mier.

Pendant plusieurs semaines, le ministre de la Santé a formulé des recommandations de distanciation sociale et d'isolement. Maintenant, il y a eu un changement de ton. Le président dit que «le Brésil ne peut pas s'arrêter» et prévoit de flexibiliser la quarantaine à partir du 7 avril. Quels sont les risques de la proposition de Bolsonaro pour «l’isolement vertical»?

Ce sont des choses différentes. Ce que notre président a proposé est de mettre fin à l'isolement social. Le risque que cela entraînerait est que la maladie, qui a déjà atteint les zones les plus pauvres et les plus vulnérables, se propage à une vitesse incontrôlable. Cela débordera nos services de santé publique. Le système SUS, qui devra desservir 80% de la population brésilienne pendant cette énorme épidémie actuelle, n'a pas les moyens de se courber, et nous assisterons à un effondrement général qui augmentera encore la mortalité évitable. Nous parlons d'un pathogène très contagieux, qui se propage avec une vitesse et une intensité plus grandes que le rhume. On pense qu'une personne peut le transmettre à trois ou quatre autres.

De façon réaliste, un vaccin est quelque chose qui ne peut être envisagé que dans deux ans, à tout le moins. Par conséquent, la seule chose à faire, à mon avis, est de maintenir l'isolement social. En ce moment, qui est le moment le plus aigu de cette épidémie, il n'y a pas d'autre moyen d'en empêcher la transmission. Par conséquent, il est fondamental de séparer et d'isoler les gens pour intercepter cette chaîne de transmission. Nous n'avons pas d'autre arme contre cela.

La fin de l'isolement signifierait-elle maintenant qu'il y aurait plus de décès qui pourraient être évités autrement?

Oui. Mais cela ne se produira pas car la voix du président à ce sujet semble très isolée. Ce n'est pas ce que quelqu'un d'autre a dit, pas même son ministre de la Santé. Notre ministre a écouté la communauté universitaire et travaille en étroite collaboration avec nous et le ministère de la Santé continue de recommander officiellement l'isolement social.

Qu'est-ce que l'isolement vertical?

Bolsonaro propose de ne garder les personnes âgées isolées. Nous ne sommes pas d'accord avec cela en tant que politique de santé publique parce que d'autres pays qui ont envisagé de le faire ont reculé de l'idée, comme on peut le voir avec ce qui se passe actuellement dans l'État de New York.

Je parle d'un point de vue technique. Techniquement, nous pouvons suivre les expériences des pays qui nous ont précédés qui ont pensé à faire de l'isolement vertical. Le plus grand exemple de cela est l'Angleterre, et il a reculé de l'idée après avoir vérifié que la stratégie ne fonctionnerait pas. Ils ont reculé en raison du risque causé par une nouvelle maladie hautement contagieuse dont les risques n'ont pas encore été entièrement déterminés. Maintenant, en raison de la progression de l'épidémie, l'Angleterre propose une stratégie d'isolement plus radicale.

L'économie devra trouver des solutions alternatives, évidemment, comme tout le monde le cherche, pour résoudre ses problèmes durant cette période.

L'isolement vertical est très efficace lorsqu'il s'agit d'une épidémie plus petite. Mais avec une maladie hautement contagieuse comme celle-ci, c'est impossible. Les plus grands penseurs en épidémiologie ont tous révisé leurs opinions à ce sujet maintenant. Toute connaissance d'une situation si nouvelle est très dynamique. Tout est révisé de façon quasi permanente.

Quelle est la stratégie «d'immunité collective» initialement soutenue par l'Angleterre?

L'immunité collective signifie que nous serons tous infectés à un moment donné. Nous développerons des anticorps, aurons des contacts mais ne développerons pas nécessairement la maladie. L'immunité collective devrait se produire avec toute nouvelle maladie contagieuse, mais cela prend beaucoup de temps. Vous obtenez l'immunité collective, par exemple, lorsque vous avez un vaccin. Si tout le monde dans le monde est vacciné, il y a immunité collective. Maintenant, nous ne pouvons pas encore en parler avec une nouvelle maladie avec ce niveau de transmissibilité.

De plus, il n'a pas été prouvé que l'isolement vertical entraîne une immunité collective. Ce sont des choses différentes et indépendantes.

Le ministre de la Santé a évoqué la mise en œuvre plus progressive de certaines mesures de manière moins radicale. Es-tu d'accord avec ça?

Non, non. Je pense qu'il doit y avoir du bon sens parmi les familles, les institutions publiques et les institutions privées qui concentrent un grand nombre de personnes. Dans le cas de services jugés essentiels qui doivent rester opérationnels, il doit y avoir des alternatives. Liberté partielle ou alternative pour différents groupes de travailleurs, ce sont des mesures que je considère comme raisonnables. Le reste de la population devrait, oui, rester dans l'isolement social.

La question que nous avons le plus reçue de nos lecteurs est: quand cela se terminera-t-il? Abordons cela en plusieurs parties. À quel stade de la courbe épidémiologique en sommes-nous aujourd'hui?

Nous sommes encore au stade de croissance. L'épidémie se développe au Brésil et n'a pas encore atteint le sommet de la courbe. Elle se développe et se diffuse et c'est pourquoi le temps minimum prévu pour un isolement social plus radical est d'au moins deux à trois semaines, de façon réaliste. Les épidémiologistes calculent que le pic de la courbe de l’épidémie se produira au Brésil à la mi-avril. Et à partir de là, nous imaginons qu'avec ces mesures, nous pouvons commencer à adoucir un peu ce point aigu de la courbe de l'épidémie.

Le ministre de la Santé indique que le nombre de cas augmentera en avril, mai et juin, commencera à ralentir en juillet et août et commencera à diminuer en septembre. Fiocruz est-il d'accord ou travaillez-vous avec un scénario différent?

Cela dépend de diverses variables, de la vitesse de transmission, du nombre de décès, de la paralysie des services. Un pronostic dépend de nombreuses variables.

Que signifie contrôler une épidémie? Pour l'empêcher de continuer à se propager à grande échelle. Je pense que nous pourrons peut-être le faire en deux mois et qu'à partir de là, la maladie aura une certaine endémicité. Ce ne sera plus une épidémie, car de nombreuses personnes infectées auront développé des anticorps et ne développeront pas la maladie. C'est ce que nous espérons arriver.

Je dirais que le ministre était pessimiste en imaginant que nous aurons encore tous ces mois à venir. Mais la Chine surveille déjà la situation et imagine qu'il pourrait y avoir une deuxième vague. La Chine n'a pas encore assoupli ses normes d'isolement social. Cela se fait progressivement et très soigneusement car ils savent, épidémiologiquement parlant, qu'il pourrait y avoir une deuxième vague.

La maîtrise d'une épidémie ne signifie pas que le problème est résolu. Il y aura toujours de nombreux cas, mais le nombre de décès commencera à diminuer, ainsi que les impacts sociaux et humains.

Est-il possible d'évaluer si l'isolement à grande échelle de nombreuses personnes, adopté la semaine dernière, aura un effet?

Non, nous n'avons pas cette information. Nous ne disposons pas de ces informations car le nombre officiel de cas est encore très éloigné de la réalité. Ce processus, ce délai entre les cas existants et ceux qui sont confirmés et notifiés prennent plusieurs jours. Nous pensons que les deux mille cas officiels actuels représentent environ 10% des chiffres réels. Il ne fait aucun doute que le Brésil a dix fois dépassé ce chiffre.

Donc, il nous faudra du temps pour savoir si nous aplatissons vraiment la courbe? Y a-t-il une idée quand nous saurons?

Certes, cette semaine, au cours de laquelle nous avons commencé l'isolement, a déjà fait baisser la vitesse de transmission. C'est un fait – cela ne fait aucun doute. Nous nous attendions à avoir plus de cas maintenant.

Étant donné que la maladie a été introduite au Brésil par la classe moyenne, il s'agit d'une maladie importée et la transmission soutenue ou communautaire a commencé au cours d'une période légèrement plus longue. Maintenant, cela dépendra de la vitesse à laquelle il se répandra dans les communautés les plus denses. C'est la variable dont nous dépendons maintenant.

Si nous maintenons le ralentissement du processus de transmission, nous pourrons nous assurer que les services de santé sont prêts à recevoir les 20% de cas graves qui nécessiteront une hospitalisation. Sinon, il s'effondrera comme nous pouvons le voir se produire dans une ville riche et développée avec une infrastructure spectaculaire comme New York. Le système de santé de New York s'effondre, avec un nombre énorme de décès et d'infections et les services de santé n'ont pas le nombre de respirateurs nécessaires pour traiter autant de cas graves.

En termes de données et de projections des actions gouvernementales, est-il judicieux de comparer la situation du Brésil avec celle d'un autre pays?

Non, nous avons nos propres particularités. Nous n'avons pas de tests à grande échelle. Dans un monde idéal, nous aurions 200 millions de tests pour tester l'ensemble de la population. Mais cela n'existe pas et cela n'arrivera pas. Notre situation ne peut pas être considérée comme similaire à celle de la Corée du Sud, par exemple, qui a mis à l'épreuve tout le monde. Nous avons une population beaucoup plus grande et plus hétérogène avec des niveaux de densité de population très différents. Le Sud-Est est très différent du Nord, par exemple.

Mais il y a certainement des leçons que nous pouvons tirer de ces autres pays. Que pouvons-nous apprendre d'eux?

Nous apprenons de tous les pays qui nous ont précédés dans cette épidémie. Nous avons appris le plus de l'Italie et de la France, qui ont mis longtemps à reconnaître le problème et où se trouve cette tragédie humaine à laquelle nous assistons. La situation en Espagne est également très dramatique aujourd'hui.

Le Brésil essaie, à mon avis, de prendre des mesures pour éviter de répéter ces modèles tragiques. C'est pour cette raison que nous avons proposé très tôt l'isolement social et mobilisons le secteur privé pour créer une nouvelle culture.

Quand vous voyez 4 banques s'unir à 5 ou 10 millions de nouveaux kits de test pour faire un don au ministère de la Santé, c'est une initiative extraordinaire pour nous, mais c'est très normal dans toute situation où la solidarité humaine est clairement nécessaire comme l'actuelle

Il y a des usines qui ne fonctionnaient pas à pleine capacité qui ont commencé à fabriquer des masques et des fabricants de cosmétiques qui ont cessé de fabriquer du parfum pour fabriquer du savon liquide. Cela doit atteindre les communautés les plus vulnérables, selon les recommandations que nous faisons maintenant.

En parlant des communautés les plus vulnérables, bon nombre des recommandations faites en ce moment ne peuvent pas être suivies par ces personnes, comme rester à la maison, se laver les mains et garder une distance de 2 mètres des autres personnes. Si une personne doit travailler, si elle n'a pas accès aux installations sanitaires de base et vit dans un appartement d'une pièce, par exemple. Quelles mesures ces personnes peuvent-elles prendre pour se protéger des réalités dans lesquelles elles vivent?

Je ne peux pas dire à ces gens que s'il y a une personne âgée dans leur famille, une grand-mère ou un grand-père, ils devraient les isoler dans leur chambre car ils me diront: "5 personnes vivent dans la même pièce ici." Nous ne pouvons pas nous engager dans une rhétorique sur quelque chose qui n'a pas d'application pratique. Il n'y a aucun moyen de le faire. Telle est la réponse.

Dans le domaine du possible, que devraient faire ces gens?

Maintenir des normes d'hygiène très rigides. Buvez beaucoup de liquides pour maintenir l'hydratation et mangez autant que possible, au moins mangez adéquatement.

Que peut faire le gouvernement pour soutenir la prévention des coronavirus dans ces endroits?

J'ai ma propre opinion à ce sujet. Je ne pense pas que tout cela puisse dépendre du gouvernement en ce moment. Le système ne pourra pas le gérer. Le système de santé publique (SUS) ne pourra pas le gérer. Si nous n'obtenons pas d'aide du secteur privé ou il y aura un effondrement très grave et rapide.

Pourquoi Covid 19 n'est-il pas juste une «petite grippe»?

Cela commence par des symptômes très similaires à ceux de la grippe commune. Mais chez un nombre déterminé de personnes – et à ce jour, ce que l'épidémiologie montre, c'est que ce groupe de population est composé de personnes âgées ou de personnes qui ont d'autres maladies ou symptômes tels que l'hypertension artérielle, le diabète, les déficiences du système immunitaire causées par l'utilisation de médicaments ou de toute autre maladie qui affaiblit l'immunité tels que les receveurs de transplantation d'organes ou les personnes vivant avec le VIH….

Ceux qui meurent de Covid-19 meurent de pneumonie. La pneumonie qu'elle provoque est très grave et différente de la pneumonie courante. Il se caractérise par un niveau d'inflammation beaucoup plus élevé qui évolue avec une fibrose précoce, évoluant vers un syndrome d'angoisse respiratoire et une septicémie, qui nécessite une ventilation mécanique car les poumons cessent de fonctionner. Et il y a un taux de mortalité très élevé causé par ces facteurs, dans les groupes de population que j'ai décrits.

En ce qui concerne les médicaments, il existe des études préliminaires sur les médicaments qui sont déjà utilisés pour le paludisme, Ebola et le VIH, qui pourraient bloquer le coronavirus. Doivent-ils être considérés comme des remèdes possibles?

Non. Notre position au Brésil est de ne recommander aucun traitement. Plusieurs études ont été publiées et plus de 700 articles universitaires ont été publiés sur le sujet au cours des 3 derniers mois. Parmi ceux-ci, certains sont basés sur l'évaluation, mais ce sont des études qui ne sont pas randomisées sans groupe témoin et présentent une série d'obstacles. Ils sont basés sur des cohortes, des séries de cas qui testent certains médicaments antiviraux, certains médicaments antipaludiques utilisés dans certaines maladies de carence auto-immune. Mais les conclusions à ce jour ne nous permettent pas de recommander tel ou tel traitement.

Nous avons décidé d'attendre la publication d'une étude clinique à grande échelle en cours en Chine qui devrait sortir au cours des deux prochains mois pour confirmer le bon fonctionnement de ces associations médicamenteuses. Telle est notre position sur la question.

Dans quelle mesure les compressions budgétaires pour la recherche, les universités publiques et le système de santé publique SUS ont-elles endommagé et affaibli notre capacité à lutter contre cette pandémie?

Nous essayons maintenant de rendre indues certaines des coupures qui ont été faites. Nous avons réussi à induire certaines choses. Mais, sans aucun doute, les virologues et généticiens brésiliens ont apporté des contributions extraordinaires, à commencer par les chercheurs de São Paulo qui ont isolé le génome 3 jours après son arrivée au Brésil en provenance d'Europe. Nous avons maintenant un groupe de chercheurs des universités de Minas Gerais, Sâo Paulo, Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro et Fiocruz qui travaillent à l'élaboration d'un profil épidémiologique des mutations existantes.

Aujourd'hui, on peut dire que le virus qui circule au Brésil a déjà des caractéristiques brésiliennes. En d'autres termes, il a déjà muté pour s'adapter à notre pays. Le virus brésilien possède déjà un cluster, ou conglomérats viraux, ce qui le rend différent de celui qui circule en Chine ou dans les pays européens.

Quelles mesures les gens devraient-ils prendre avec les aliments lorsqu'ils les apportent de l'extérieur de la maison, avec des animaux, des cheveux et des barbes, pour ne pas être contaminés?

Ils doivent respecter les normes d'hygiène. Laver l'emballage à l'eau et au savon. Lorsque des aliments sont commandés pour livraison à domicile, veillez toujours à passer un chiffon ou autre chose, de préférence jetable, sur l'emballage pour nettoyer ces surfaces, car le virus peut y rester pendant des heures. Le nombre d'heures n'a pas encore été établi, mais nous savons qu'il peut survivre plusieurs heures sur des surfaces lisses.

Il y a beaucoup de gens qui ont un coronavirus qui ne le savent pas, car 80% des infections sont asymptomatiques. Existe-t-il une sorte de kit de test à domicile que les gens peuvent utiliser pour savoir s'ils ont un coronavirus?

Non.

Donc, beaucoup de gens ne savent pas qu’ils en ont, principalement des jeunes…

Ils ne sauront jamais. Cependant, les recommandations sont les mêmes pour tout le monde: continuez dans l'isolement social, ne tenez pas de fêtes, n'allez pas dans les bars. C'est un moment où tout le monde doit aider. Et prenez soin de vos proches âgés: parents, beaux-parents, oncles, etc. Prenez soin des moyens, éloignez-vous d'eux autant que possible pour le moment. Et pour l'instant, pas de câlins ni de bisous.


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